Nieuws

Gezondheidsklachten die iemand als jong kind meer dan een kwart eeuw geleden heeft gehad, hoeft een verzekeringnemer redelijkerwijs niet altijd meer te weten. Dit blijkt uit een onlangs gepubliceerde uitspraak van de rechtbank Rotterdam in een AOV-conflict. Ook aan het zogeheten SOEP-volgsysteem van de huisarts biedt volgens de rechter niet altijd helderheid over wat de verzekerde wel of niet wist van zijn gezondheidstoestand.

Verzekerde hoeft ziekenhuisopname als peuter niet te melden

De verzekerde in kwestie, een zelfstandig automonteur, sluit eind 2012 een arbeidsongeschiktheidsverzekering af bij in de uitspraak geanonimiseerde verzekeraar die haar hoofdzetel heeft in Brussel, maar ook gevestigd is in Rotterdam. Op dat moment geeft hij bij de relevante vragen in de gezondheidsverklaring aan dat er geen sprake is van bestaande gezondheidsklachten of klachten vanuit het verleden.

Als peuter behandeld
Begin 2014, ruim een jaar nadat de polis in ingegaan, meldt de man zich met rug- en heupklachten -aan zijn linkerheup- bij de huisarts. Uit onderzoek door de medisch adviseur van de verzekeraar blijkt dat de man als peuter in 1985 onder behandeling in het ziekenhuis is geweest voor de ziekte van Perthes aan zijn rechterheup. Daarnaast komt boven dat de automonteur zich -in 2007 voor het laatst- heeft gemeld met lage rugklachten. Ook heeft de man sinds 2004 zo af en toe last van zijn knie.

Voor de verzekeraar is de medische geschiedenis van de man reden om de verzekering vanaf februari 2016 op te zeggen. De monteur moet de al gedane uitkeringen (totaal ruim € 34.500) terugbetalen, iets wat tot nu toe nog niet is gebeurd.

Verjaring verzwijging
De man stapt naar de rechter om hervatting van zijn verzekering en de bijbehorende (achterstallige) uitkering te eisen. De verzekeraar is volgens hem gehouden aan de verzekering omdat hij door klachten aan zijn linkerheup arbeidsongeschikt is. Ook kan de verzekeraar geen beroep meer doen op verzwijging omdat dat de verzekeraar als in 2014 had kunnen kunnen weten dat hij in zijn vroege jeugd Morbus Perthes had gehad en pas twee jaar later de verzekering opzegde, ruimschoots buiten de vervaltermijn van twee maanden na de ontdekking.

BNP Paribas Cardif kan geen beroep doen op verjaring bij een aov-conflict met een verzekerde. De verzekeraar wilde niet uitkeren voor arbeidsongeschikte maanden die drie jaar voor de schademelding lagen. In de verzekeringsvoorwaarden staat dat pas aan het eind van de arbeidsongeschiktheid de uitkering in één som plaatsvindt. De Geschillencommissie vindt het een redelijke lezing dat de vordering pas dan opeisbaar is en dat de verjaringstermijn van drie jaar ook pas dan ingaat.

Cardif mag zich van Kifid niet beroepen op verjaring
Een van de verzekerden op de Hypotheek Opvang Polis van BNP Paribas Cardif meldt eind oktober 2016 dat hij sinds 1 januari 2009 arbeidsongeschikt is als het gevolg van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en clusterhoofdpijn. De verzekering tegen werkloosheid en arbeidsongeschiktheid is op 28 juni 2006 afgesloten met een looptijd van tien jaar, een eigen risico van één jaar en een verzekerd maandbedrag van € 300.

Melddatum
Cardif meldt dat alle uitkeringen van drie jaar voor de melddatum zijn verjaard. De clusterhoofdpijn dateert bovendien al van voor het aangaan van de verzekering en is daarom niet gedekt. De verzekeraar wil wel deels de gevolgen van de PTSS vergoeden. In eerste instantie voor de periode van oktober 2013 tot juni 2014. Nadat blijkt dat er in november 2014 nog een laatste consult bij de psycholoog heeft plaatsgevonden, wordt tot oktober 2014 uitgekeerd.

De consument neemt hiermee geen genoegen. Hij meent ook recht te hebben op uitkering van voor oktober 2013. Bovendien wil hij dat zijn restklachten tot juni 2016, het einde van de looptijd, ook worden vergoed.

Uitkering achteraf
De Geschillencommissie geeft de man deels gelijk. In de voorwaarden van de Hypotheek Opvang Polis staat dat uitkering van het maandbedrag maandelijks en achteraf geschiedt, als op het polisblad staat dat de premie voor arbeidsongeschiktheid fiscaal aftrekbaar is. Dat is bij deze verzekerde niet het geval. Dan volgt lid b van de bepaling: “In alle andere gevallen geschiedt de uitkering aan het einde van de arbeidsongeschiktheid in één som […] De uitkering zal zolang de arbeidsongeschiktheid voortduurt, voor elke volle maand van arbeidsongeschiktheid als voorschot op de in de eerste volzin bedoelde som maandelijks en achteraf geschieden. Deze voorschotten worden geacht niet te zijn uitkeringen welke van maand tot maand worden verkregen.”

Werkgevers blijven verplicht twee jaar lang loon door te betalen aan werknemers die ziek worden. Wel kunnen zij vanaf 2020 een verzekering afsluiten die het financiële risico dekt en andere verplichtingen en taken uit handen neemt die bedrijven hebben als hun werknemers langdurig ziek zijn.

Daarnaast komt het kabinet over de brug met een premiekorting van in totaal 450 miljoen euro, waar vooral kleine werkgevers van profiteren. Op die manier wordt het voor kleinere bedrijven makkelijker, duidelijker en goedkoper om aan de verplichting van loondoorbetaling bij ziekte te voldoen, aldus minister Wouter Koolmees van Sociale Zaken. Zij hebben daar nu vaak moeite mee en durven mensen daarom vaak niet in vaste dienst te nemen, omdat ze naast financieel risico ook moeten voldoen aan strenge regels om zieke werknemers voor te bereiden op een terugkeer naar werk.

Bedrijfsarts
Koolmees maakte vanochtend afspraken bekend die hij heeft gesloten met het Verbond van Verzekeraars en werkgeversorganisaties MKB Nederland, VNO-NCW en LTO Nederland. Deze afspraken wijken af van het voornemen in het regeerakkoord. Daarin werd nog afgesproken om de loondoorbetaling bij ziekte voor bedrijven tot 25 werknemers te beperken tot 1 jaar. Het tweede jaar zou dan door het UWV worden uitgevoerd, waarvoor de werkgevers premie zouden betalen. Daarnaast zouden werkgevers voor de volle twee jaar verantwoordelijk blijven voor de ontslagbescherming die werknemers genieten. Dit plan stuitte echter op grote bezwaren van met name bedrijven in het MKB, waarna onderhandelingen werden begonnen om tot een compromis te komen.

Naast een nieuwe verzekering en financiële steun, wijzigt Koolmees ook een aantal regels. Zo wordt vanaf 2021 voortaan het advies van de bedrijfsarts in plaats van de verzekeringsarts leidend bij de vraag welke inspanningen nodig zijn om zieke werknemers terug aan het werk te krijgen. Ook moet UWV duidelijker maken aan werkgevers waarop zij de inspanningen zal beoordelen.